Los requisitos para el pago de las incapacidades están contenidos en los Decretos 780 de 2016, 1333 de 2018,1427 de 2022 y 2126 de 2023. En el siguiente artículo se presentan las reglas que se deben cumplir para la aprobación del reconocimiento económico.
1- Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, incluidos los pensionados con ingresos adicionales.
2- Haber cotizado efectivamente al Sistema de Seguridad Social en Salud como mínimo cuatro (4) semanas, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad equivalente a 28 días.
3- Contar con el certificado de incapacidad de origen común, el cual debe contener los 16 requisitos contemplados en la legislación.
4- El certificado de incapacidad debe ser expedido por médico inscrito en el Rethus (Registro Especial en Talento Humano de Salud) o por profesional que se encuentre prestando el servicio social obligatorio provisional.
5-Las incapacidades expedidas por médicos no adscritos a la red de prestadores de la EPS, se deben radicar dentro de los 15 días siguientes a su expedición, ejemplo de este punto tenemos incapacidades expedidas por médicos adscritos a empresas de Medicina Prepagada, incapacidades expedidas en accidentes de tránsito, incapacidades expedidas por empresas de servicios domiciliarios etc.
5- Incapacidades expedidas en otro país deben ser legalizados o apostillados en la embajada o el consulado y traducidos al idioma español, igualmente se debe adjuntar el resumen de la historia clínica o epicrisis y traducidos.
6- El reconocimiento de las incapacidades superiores al día 540 está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud en los siguientes casos:
- Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante,
- Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad.
- Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.
Cuándo no se tiene derecho al reconocimiento de las incapacidades.
- Cuando no se cumple con los requisitos anteriormente mencionados y en los siguientes casos.
- El no pago por dos períodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiera allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación… Durante los períodos de suspensión por mora no habrá lugar al reconocimiento de las prestaciones económicas por incapacidad, licencias de maternidad y paternidad y su pago estará a cargo del empleador.
- Cuando la incapacidad de origen común se origine en la atención por servicios o tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud. Ejemplo de estos casos son las incapacidades con fines estéticos.
- Cuando la incapacidad es de origen laboral.
- Cuando se está en período de protección laboral, el cual puede ser de un mes o hasta tres meses, dependiendo del tiempo de cotización.
- Las variaciones en el Ingreso Base de Cotización del mes de inicio de la licencia o incapacidad que exceda el cuarenta por ciento (40%) respecto del promedio de los doce (12) meses inmediatamente anteriores, no serán tomadas en consideración para la liquidación.
- En las situaciones de abuso del derecho como son las siguientes:
- Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.
- Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.
- Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.
- La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud. ‘
- Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad
- Cuando se detecte que el cotizante· busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.
- Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.
Algunas de las conductas descritas como abuso del derecho deben ser puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación. Si desea saber más frente a las incapacidades y licencias o no sabe cómo resolver los rechazos a sus reclamaciones, no dude en llamarnos.
